SICURGARDA s.n.c., SICUREZZA SUL LAVORO ED IGIENE DEGLI ALIMENTI HACCP
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Obesità

Cosa è l'obesità?

Secondo l'OMS l’obesità è una condizione caratterizzata da eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute.

Esistono diversi gradi di obesità, e questi si calcolano considerando due fattori fondamentali: il BMI o IMC e la circonferenza vita. In genere si parla di sovrappeso con un BMI da 25 a 29,9 e di obesità con un BMI superiore a 30. Ecco lo schema dei gradi di obesità:

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L'obesità è definita grave quando si ha un BMI > 40 oppure con un BMI > 35 ma con altre complicanze (comorbosità tipiche dell'obesità).

Ogni anno in Europa muoiono almeno 320.000 persone per cause correlate all'obesità. L'obesità in età adulta è associata ad un accorciamento dell'aspettativa di vita di sette anni sia negli uomini che nelle donne. Dopo il fumo di sigaretta è la seconda causa prevenibile di morte.

Complicanze mediche all'obesità

L'obesità è una condizione pericolosa poichè può portare a diverse comlicanze mediche, anche gravi. Le complicanze sono le seguenti:

 

- DIABETE tipo II

- MALATTIE POLMONARI: apnea notturna ostruttiva, sindrome da ipoventilazione

- IPERTENSIONE IDIOPATICA INTRACRANICA

- DEPRESSIONE

- ICTUS

- CATARATTA

- CORONOPATIE

- IPERTENSIONE

- DISLIPIDEMIE

- PANCREATITI

- FLEBITE: stasi venosa

- GOTTA

- REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO E GASTRITI

- OSTEOARTRITE

- MALATTIE GINECOLOGICHE: ovaio policistico, infertilità, abnormal menses

- MALATTIE AL FEGATO: cirrosi, steatosi, steatoepatite

- AUMENTO PROBABILITA' TUMORI: seno, utero, cervice, colon, esofago, pancreas, rene, prostata. 

Quanto si deve calare?

L'obiettivo finale deve essere scelto dall'esperto insieme al paziente (che come già detto ha un ruolo attivo nel percorso dietetico). Il calo di peso dipende anche dal tipo di obesità:

 

Obesità di tipo 1 e 2:
• l’intervento di riabilitazione nutrizionale deve mirare a una riduzione del peso di circa il 10% del peso iniziale in un periodo di 4 – 6 mesi.

 

Obesità di tipo 3:
• la riduzione deve essere superiore alla quota convenzionale del 10%.

 

In genere comunque si consiglia un calo controllato, con una velocità di perdita di peso di circa 0,5-1 Kg a settimana. Perdite più repentine possono essere un danno alla salute (creare calcoli alla colecisti e/o colica biliare) e soprattutto potrebbe comportare delle restrizioni caloriche difficili da rispettare, con il risultato che il paziente non segui la dieta. 

Terapia dell'obesità

La terapia dell'obesità si basa su: 

 

- TERAPIA DIETETICA

- ATTIVITA' FISICA

- TERAPIA COMPORTAMENTALE

Dieta ipocalorica nell'obesità

La dieta da utilizzare nella terapia dell'obesità non deve essere fai da te, ma elaborata da un esperto. Infatti intraprendere diete drastiche e casuali (lette in internet o su riviste) può recare un grave danno alla salute. 

Innanzi tutto la dieta deve essere personalizzata e tenere conto dei gusti, delle abitudini, delle credenze, delle tradizioni del paziente (infatti la dieta deve essere condivisa con il paziente e non deve essere vista solo come un divieto o un vincolo). Il processo dietetico parte sicuramente da un'educazione terapeutica, l'attore principale deve essere il paziente. Prima di scegliere la dieta vanno posti gli obiettivi del paziente e deve comunque essere chiaro che la dieta, da sola, non basta. Infatti serve un cambiamento comportamentale, non solo a tavola, ma anche e soprattutto nell'attività fisica. 

Quando si elabora la dieta si deve tener conto di alcune variabili, valutazione anamnestica: 

• Peso abituale
• Insorgenza e andamento dell’eccesso ponderale
• Occupazione lavorativa
• Sedentarietà/grado di attività fisica
• Peso desiderato
 
Per fare una dieta "seguibile" e per vedere dove agire per migliorare l'alimentazione del paziente si può utilizzare un diario alimentare. 

Una volta stabilite tutte le informazioni preliminari, la dieta si deve basare sul fabbisogno energetico (metabolismo basale x LAF) giornaliero del paziente, calcolabile con la calorimetria indiretta o con delle formule predittive come la Formula di Harris-‐Benedict.Una volta visti i fabbisogni si deve stabilire l'apporto di nutrienti: 

 

Proteine: 0,8-1g per Kg di peso desiderabile (es. voglio pesare 61Kg, assumerò 61 g circa di proteine al giorno). le proteine devono essere di buon valore biologico e provenire da fonti proteiche sia animali che (soprattutto nei casi di obesità) vegetali (legumi secchi).

 

Carboidrati: 45-55% della dieta giornaliera, preferire i carboidrati complessi rispetto agli zuccheri semplici che non devono eccedere del 10-12% (presi soprattutto da frutta e verdura) rispetto all'assunzione giornaliera di carboidrati. Meglio se questi vengono presi da alimenti ricchi di fibra. Si deve preferire la pasta, il pane ed il riso integrali rispetto a quelli "normali".  

 

Grassi: non più del 30% del fabbisogno calorico giornaliero. Si devono assumere circa 20-25 grammi di grassi al giorno. Si devono evitare gli acidi grassi trans (merendine, dolci industriali ecc). Preferire olio extra vergine di oliva al burro. Regolare con estrema attenzione l’apporto giornaliero di colesterolo < 300 mg/die nell’adulto. Assumere 2 porzioni alla sttimana di pesce per fornire acidi grassi omega3 (utile alla prevenzione del rischio cardiocircolatorio). 

 

Fibre: 30 g/die. Sono importanti poichè danno senso di sazietà, migliorano la funzionalità intestinale, riducono l'assorbimento dei nutrienti, riducono il rischio di tumori e malattie cardio-circolatorie. 

 

Alcol: nelle diete per gli obesi è sconsigliato il consumo di alcol, poichè è molto calorico: 1 grammo di alcol= 7 Kcal. 

 

Acqua: assumere almeno 2,5 litri di acqua al giorno (che devono essere aumentati d'estate o quando si sta in ambienti surriscaldati). 

Consigli comportamentali utili: 

• mangiare lentamente (da quando si mangia il cervello percepisce il senso di sazietà dopo 20 minuti)
• sistemare le proprie portate su di un vassoio e non consumare altro
• evitare di leggere o guardare la televisione mentre si mangia
• frazionare i pasti e rispettare un orario, per migliorare la percezione delle sensazioni di fame e sazietà
• cercare di non spizzicare tra un pasto e l'altro
• imparare a fare la spesa evitando di farsi prendere dalla gola (non andare a fare spesa quando si ha fame, capire che la posizione degli alimenti nei supermercati è studiata per farci comprare cibi grassi ed inutili). Abituarsi a leggere le etichette dei prodotti.  

• organizzare la dieta in colazione, spuntino metà mattina, pranzo, spuntino metà pomeriggio, cena.

 • evitare di bere bibite gassate e dolci, evitare merendine e cibi industriali ricchi di zuccheri semplici e acidi grassi trans. 

• dare importanza all'esercizio fisico (parcheggiare più lontano, camminare più spesso, adottare un animale domestico da portare a spasso ecc). 

Il "ruolo farmacologico" dell'attività fisica nell'obesità

Dalle LiGIO 1999 ma anche da divesri studi effettuati globalmente, è chiaro come l'obesità non può essere curata solo curando la dieta. Un ruolo necessario e fondamentale lo riveste l'attività fisica. 

L’attività fisica personalizzata deve essere raccomandata insieme alla dieta ipocalorica per contribuire alla perdita di peso e alla diminuzione del grasso addominale. Peraltro lo sport o in generale il movimento, permettono anche di seguire diete meno "rigide" e quindi più facilmente rispettabili dai pazienti. 

 

Parametri metabolici migliorabili con l’attività fisica:

 • sensibilità periferica all’insulina
 • captazione del glucosio a livello muscolare
 • livelli di colesterolo e di trigliceridi
 • HDL-colesterolo
 • rapporto massa muscolare – massa grassa
 • massimo volume di ossigeno
 
Il ruolo protettivo dell’esercizio fisico regolare è stato dimostrato non solo nei riguardi delle patologie cardio-­cerebro-­vascolari ma anche in quelle osteo-articolari e metaboliche. 
Inoltre è provato che Il più forte determinante ambientale della massa adiposa corporea è dato dal livello di attività fisica.
Peraltro la combinazione tra dieta ipocalorica e attività fisica comporta un perdita di peso maggiore rispetto alla sola attività fisica o alla sola dieta ipocalorica. 
Tutti, a maggior ragione i soggetti obesi, dovrebbero porsi degli obiettivi a lungo termine per aumentare di almeno 30 minuti, o più l’attività fisica di moderata intensità e, preferibilmente, tutti i giorni. Ovviamente questa attività fisica, soprattutto nei soggetti obesi, deve essere regolare, calibrata (svolta in una giusta dose) in base alle esigenze e alle problematiche del soggetto e seguita da personale esperto e qualificato. 

Chirurgia bariatrica

Nei casi più estremi si può ricorrere alla chirurgia bariatrica. Tale soluzione però la si deve considerare solo nei seguenti casi: 

 

 Storia di obesità essenziale > 5 anni
 Fallimenti dietetico/farmacologici ripetuti
 Età 18-65 anni
 BMI > 40
 BMI > 35, se presente patologia associata
 Assenza di endocrinopatie maggiori (escl. diabete)
 Assenza di psicopatologie maggiori

 

Inoltre comunque si deve ricorrere alla chirurgia bariatrica solo se: 

- Comorbilità minacciano nell’immediato futuro quantità e qualità di vita
- Non esiste alternativa terapeutica in grado di offrire risultati migliori
- I benefici dell’atto chirurgico bilanciano i rischi

- L'obesità non ha origine endocrina

 

Risulta fondamentale in questo caso che non sia solo un chirurgo a consigliare la chirurgia bariatrica, ma bensì un team di esperti che devono essere concordi nella soluzione da intraprendere e che devono seguire il paziente in tutte le fasi (nutrizionista, dietista, tecnico della prevenzione, anestesista, psicologo, pneumologo, radiologo). 

 

Non dovranno sottoporsi a intervento chirurgico le persone con le seguenti condizioni: 

 

• Grave insufficienza cardiaca
• Patologia coronarica instabile
• Insufficienza epatica
• Patologia tumorale (con intervento chirurgico)
• Dipendenza da alcool e/o droga
• Patologie psichiatriche severe
• Morbo di Crohn (RGB/BPD-LAGB)
• BMI <40 
• Età > 60-65 anni 

• Donne in gravidanza

 

Nella chirurgia bariatrica esiste la possibilità di svolgere alcuni interventi per via laparoscopica, che crea meno: dolore, cicatrici, ospedalizzazione, convalescenza e laparocele. In gerelae comunque, le procedure che possono essere attuate (quelle standard) sono: 

 

- BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE

- GASTRIC BYPASS

- GASTRECTOMIA VERTICALE (Sleeve gastrectomy)

- DIVESRIONE BILIO-PANCREATICA (nelle due versioni)

Tutte queste pratiche sono da effettuare in anestesia generale. Esiste anche una procedura da fare senza anestesia generale che è il BIB (palloncino intragastrico da effettuare in endoscopia). 

 

Le tipologie di intervento sopra riportate non hanno lo stesso metodo di funzionamento per raggiungere l'obiettivo comune che è la perdita di peso, ma le possiamo divodere in tre categorie:

 

Restrittivo:
• Bendaggio Gastrico regolabile
• Sleeve Gastrectomy (non puramente restrittiva)

 

Malassorbitivo:
• Diversione Bilio-pancreatica (sec. Scopinaro)
• BPD con Duodenal switch

 

Metabolico:
• Gastric By-pass

 

I livelli di mortalità degli intreventi citati sono i seguenti: 

- BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE : 0,05%

- GASTRIC BYPASS: <1%

- GASTRECTOMIA VERTICALE: 0,5%

- DIVESRIONE BILIO-PANCREATICA (nelle due versioni): 1,1%

 

La chirurgia bariatrica, andando ad agire in modo "invasivo" crea ovviamente dei benefici diretti anche sulle co-morbosità dell'obesità. Questi miglioramenti (che si hanno anche con il dimagrimento effettuato con dieta calibrata ed attività fisica) sono diverse in base al tipo di intervento. In generale possiamo dire che la chirurgia bariatrica porta a questi benefici sulle co-morbosità:

 

- Riduzione ipertensione (dal 43 all'83% dei casi in base al tipo di intervento)

- Regressione ipertrofia ventricolare sinistra entro 2 anni

- Agisce sulla steatosi epatica (miglioramento valori di flogosi epatica, riduzione fibrosi)

- Agisce sulla funzionalità renale (l'obesità comporta aumento microalbuminuria e proteinuria) migliorando tutti i parametri che risultano alterati negli obesi

- Riduzione del rischio cardiovascolare 

Preparazione all'operazione e post operatorio

La chirurgia non è da vedere come un medoto veloce per perdere peso senza "sacrifici" da parte del paziente. Infatti da sola la chirurgia non basta, il paziente deve cmunque intraprendere un percorso nutrizionale sia pre che post operazione. 

 

Nelle fasi pre operatorie è importantissimo perdere peso grazie a dieta ed attività fisica, per rendere migliore e meno rischioso l'intervento. Stabilita la tipologia di intervento, il paziente dovrà essere informato circa la terapia dietetica postoperatoria, riguardo la necessità di mantenere uno stile di vita attivo e di assumere specifici integratori.

 

La perdita di peso preoperatoria è indicativa della capacità del paziente a rispettare regimi dietetici post operatori. Può aiutare nella scelta dell'intervento. Può essere un predittore per il successo a lungo termine. 

Seguire una dieta corretta ed effettuare attività fisica prima dell'intervento riduce anche il rischio anestesiologico, nello specifico porta a:

• Miglioramento della dinamica respiratoria
• Riduzione dei fenomeni apnoici
• Allargamento dei diametri delle vie aeree superiori
• Riduzione accumulo di tessuto adiposo viscerale
• Riduzione delle dimensioni epatiche

 

E' molto importante ridurre le dimensioni del fegato tramite diete povere di carboidrati, ridurre il grasso viscerale (almeno del 30%), ridurre quindi il peso per aumentare l'efficacia e la sicurezza dell'intervento chirurgico. 

 

Particolare attenzione nell'immediato post operatorio nella
progressione dell’alimentazione per favorire un buon approccio alimentare al presidio chirurgico e ridurre i rischi degli effetti collaterali, soprattutto il vomito.

 

Nel post operazione vi saranno invece innumerevoli carenze nutrizionali di vitamine, ferro, calcio, proteine, folati e altri nutrienti. Diventa quindi fondamentale per mantenere un buono stato di salute ed evitare ulteriori complicanze, seguire una dieta specifica calibrata su ogni nutriente. In base al tipo di intervento (restrittivo, misto, malassorbitivo) va seguita una specifica dieta. 

Terapia Dietetica Post Intervento Di Tipo Gastrorestrittivo

L’alimentazione deve essere ripartita in 3 pasti principali e 3 spuntini di piccolo volume (circa 150-200ml).
I liquidi devono essere assunti tra un pasto e l’altro, a piccoli sorsi con un cucchiaino o una cannuccia. Evitare bevande gasate.
Dopo avere omogenizzato o frullato gli alimenti attendere 10 minuti per eliminare l’aria incorporata. Il pasto deve essere interrotto qualora si manifestino nausea, vomito, senso di ripienezza. Attendere almeno 2 ore dopo i pasti prima di coricarsi. Si raccomanda di assumere un integratore proteico e multivitaminico e nella prima fase si associa un integratore a base di maltodestrine.

Terapia Dietetica Post Intervento Di BYPASS GASTRICO (Misto)

L’alimentazione deve essere ripartita in 3 pasti principali e 3 spuntini di piccolo volume (circa 150-200ml) che si può aumentare gradualmente fino ad un massimo di 500 ml dopo 3 mesi dall’intervento.
I liquidi devono essere assunti tra un pasto e l’altro, a piccoli sorsi con un cucchiaino o una cannuccia. Evitare bevande gasate.
Durante le prime fasi evitare latte e latticini. Dopo avere omogenizzato o frullato gli alimenti attendere 10 minuti per eliminare l’aria incorporata. Il pasto deve essere interrotto qualora si manifestino nausea, vomito, senso di ripienezza. Si raccomanda di limitare i cibi ad alto contenuto di grassi, zuccheri semplici. Attendere almeno 2 ore, dopo i pasti, prima di coricarsi. A causa del malassorbimento è necessario assumere supplementi di vitamine, minerali e proteine.

Terapia dietetica post intervento di DIVERSIONE BILIOPANCREATICA (Malassorbitivo)

L’alimentazione deve essere ripartita in 3 pasti principali e 3 spuntini di piccolo volume (massimo 150-200ml). I liquidi devono essere assunti tra un pasto e l’altro, a piccoli sorsi con un cucchiaino o una cannuccia. Evitare bevande gasate. Dopo avere omogenizzato o frullato gli alimenti attendere 10 minuti per eliminare l’aria incorporata.
Il pasto deve essere interrotto qualora si manifestino nausea, vomito, senso di ripienezza. Lasciar trascorrere almeno 2 ore dopo i pasti prima di coricarsi. A causa del malassorbimento è necessario assumere supplementi di vitamine, minerali e proteine.

Schema dietetico finale post chirurgia bariatrica

Dopo la prima riabilitazione post intervento, il paziente operato con chirurgia bariatrica deve seguire una dieta specifica e fare il più possibile attività fisica. Questo servirà a mantenere il calo ponderale del peso e a rendere efficace l'intervento. Esistono piramidi alimentari per i soggetti operati (diverse dalle piramidi alimentari tradizionali), che hanno alla base l'attività fisica, al primo livello le proteine (pesce, carne, uova, latte), al secondo livello verdura e frutta, al terzo livello i cereali, al quarto livello oli e alimenti grassi (formaggi ecc). Acqua lontano dai pasti.  

 

E' quindi importante, per evitare complicanze, che il paziente venga seguito anche dopo l'intervento, per verificare che la dieta venga rispettata e che non siano insorti problemi e complicanze. 

Problematiche relative alla chirurgia bariatrica

Deve essere chiaro che la chirurgia bariatrica è un intervento a cui non tutti possono accedere (come sopra riportato) e soprattutto deve essere presa in considerazione solo in casi estremi dove la dieta e l'attività fisica hanno fallito o non possono incidere in maniera corretta. Si deve prima provare a lavorare su dieta, attività fisica, sport e aspetti psicologico-comportamentali poi in caso prendere in considerazione la chirurgia bariatrica. 

 

Essendo questa un intrevento chirurgico, non sempre il successo è garantito ed esiste un rischio di problematiche (con l'avanzare della tecnologia e della tecnica è basso, ma comunque esiste). 

Non bisogna vedere la chirurgia baraitrica come un sistema "rapido" e "senza sforzi e sacrifici da parte del paziente" per perdere peso, poichè così non è. 

 

La precentuale di insuccesso della chirurgia bariatrica va dal 10 al 40% e comunque necessità una revisione. 

L'insuccesso esiste quando: 

- Il BMI post operatorio è > 35 Kg/m2

- Perdita di peso insufficiente (<50% EWL) considerando quanto tempo è passato dall'intervento vedendo il calo ponderale 

- Recupero di peso, se a distanza di tempo (3-4-5 anni dall'intervento) il paziente recupera di nuovo il peso (in questo caso si devono valutare diversi parametri)

- Non controllo sulle comorbosità (ipertensione, diabete II, OSAS ecc)

 

I motivi del fallimento: 

- Problemi tecnici (chirurgici) nella pratica dell'intervento

- Problemi tecnici legati alla scelta del tipo di intervento per il paziente

 

Il post intervento in generale (anche nei casi di intervento perfettamente riuscito), può comportare diverse complicanze nutrizionali dovute dal fatto che vi è un mal assorbimento di nutrienti e una modifica anatomica consistente a cui il corpo si deve abituare. Tali problematiche possono essere la Short bowel syndrome, Anemia, carenze di vitamine (A, K, E e C), carenza di calcio e vitamina D, carenza di vitamina B12, di folati e tiamina (soprattutto nella Sleeve Gastrectomy), Dumping Syndrome e Nisidioblastosi (nei pazienti con By-Pass Gastrico).

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